از اقدامات سازمان بیمه سلامت در زمان همه‌گیری «کووید – ۱۹»

   هاتف‌خبر – ارزیابی وسع متقاضیان بیمه رایگان بر اساس مقررات در شرایط عادی از پایگاه رفاه ایرانیان ۳۰ روز زمان لازم دارد، در بیمار کرونایی دوره بستری برخی 6 الی 14 روز و حتی کوتاه تر از زمان ارزیابی وسع بود. در نتیجه حمایت و صیانت مالی نصیب او نمی‌شد، از طرفی بیمار خود را قبل از بیماری بیمه نکرده بود پس ما باید بین شرایط خاص کشور( اپیدمی کووید-19) و قوانین و خط قرمز بیمه راهی را انتخاب میکردیم، ما با اتخاذ تمهیداتی ویژه در کوتاه نمودن زمان، ارزیابی وسع فرد مورد نظر و با کمک وزارت رفاه (رساندن آن به یک روز) شرایط خاص را انتخاب کردیم. برای این مهم راهکار قانونی هم پیدا کردیم ( مواردی از این دست را مشابه مصادیق اورژانس تلقی نمودیم)، لذا هر فردی که روی تخت بیمارستان تشخیص کرونا برای او داده می شد بر روی تخت بیمارستان بیمه می شد.( با این کار خط قرمز سازمان در بیمه کردن افراد از بین نرفت بلکه زمان ارزیابی وسع تغییر پیدا کرد).
علاوه بر این موضوع ما چند نکته مطرح در بحث کرونا را پیش بردیم از جمله :
• بیمه نمودن حدود 48 هزار نفر از شروع کرونا تا کنون بر اساس سیاست یاد شده؛
• تحت پوشش قرار دادن داروهای مورد استفاده در این بیماری علاوه بر خدمات مورد نیاز در بحث تشخیص و مقابله با کرونا که تحت پوشش بیمه بودند از جمله خدماتی همچون سی تی اسکن وPCR، CBC، ICU و …؛
• پرداخت 90 درصد هزینه‌ها با تعرفه دولتی در بستری و 70 درصد سرپایی هزینه‌های آزمایشگاهی (که بیشتر آنها در بخش دولتی بودند)؛
• برداشتن برخی گایدلاین‌های مرتبط با خدمات تشخیصی و لغو محدودیت در انجام آنها ( به طور مثال در مواقع عادی دوره زمانی برای انجام سی تی اسکن 180 روز می باشد، اما نیاز ارائه این خدمت به بیمار کرونایی موجب شد این محدودیت‌ها را حذف کنیم.
• ارائه پیشنهاد مراقبت از فرد بیمار در منزل (homecare) به شورای عالی بیمه نظر به صرف هزینه بسیار پایین تر از بستری بیمار مبتلا به کرونا در بیمارستان (با توجه به تجربه مواردی بسیار موفق در این زمینه بگونه‌ای که مراقبت از فرد بیمار در منزل با تمام امکانات مراقبتی از جمله مراقبت پزشک و پرستار در قالب یک بسته انجام شود)؛
• ارائه پیشنهاد برای تحت پوشش قرار دادن بیمه‌ای مراقبت در منزل (homecare) بیماران نیازمند به ICU در چارچوب گایدلاین‌ها و استاندارد‌ها ( از فواید این کار می‌توان به کم شدن هزینه‌های بستری، آزاد شدن تخت‌های ICU و بالا بردن ظرفیت بیمارستان‌ها در پذیرش بیمار با توجه به صف بالا و مراجعه بیمار در زمان اپیدمی بیماری کرونا، موثر بودن فضای خانه و خانواده بر سرعت بهبود فرد بیمار نام برد)؛

• تمدید دفترچه بیمه‌های که برگه سفید داشت اما اعتبار آن پایان یافته بود (در دو نوبت) تا تاریخ 31 خرداد ؛1399
• راه اندازی نسخه الکترونیکی در 235 شهر کوچک با عمق 50 درصد (از سال قبل) به هدف پایلوت اجتماعی (در شهر‌های کوچک با 10 الی 15 پزشک برای پایلوت ورود کردیم این امر به دلیل مواجه و مقابله پزشکان در اهمیت تغییر رفتار می‌باشد ما با این هدف در شهر‌های کوچک تغییر رفتار را تست کردیم لازم به ذکر است پایلوت فنی قبل تر در کرمان موفق عمل نموده)؛
• حمایت از نقاهتگاه‌ها؛
• اجباری شدن استحقاق سنجی به معنای احراز هویت ( با کد ملی) از ابتدای تیر ماه ( با اینکار دیگر نیاز به کنترل دفترچه بیمه برای داشتن و یا نداشتن اعتبار نبود همچنین مشخص می شود فرد بیمه شده سازمان می باشد و همپوشانی با سایر بیمه ها ندارد)؛
• حذف دفتر چه کاغذی از ابتدای مرداد ماه سال جاری در بخش سرپایی ( هر استانی که قادر به راه اندازی نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیکی شود می تواند اقدام به حذف دفترچه بیمه کاغذی نماید برای موفقیت در این طرح مشوق‌هایی در نحوه پرداخت برای این استان‌ها قرار داده ایم و اما استان‌هایی که در حال حاضر قادر به پیاده سازی طرح به طور کامل نمی‌باشند ملزم به نسخه نویسی الکترونیکی همزمان با نسخه نویسی کاغذی می‌باشد)؛
• استقرار سامانه رسیدگی الکترونیکی به اسناد بیمارستانی کل بیمارستان های کشور( به غیر از 20 بیمارستان) با استفاده از سامانه رز؛
• تمدید زمان پروتکل های مرتبط به داروهای پرونده ای و یا داروهای خاص در دوران اپیدمی کرونا (در مواقع عادی پروتکل ویژه برای دریافت این دسته از دارو ها وجود دارد ، بیمار هر 3 ماه یکبار برای بررسی بهبود بیماری و مصرف و یا عدم مصرف دارو، موثر بودن داروهایی مانند داروهای شیمی درمانی باید مراجعه نماید اما در دوران شیوع کرونا این ضوابط سهلتر گردید تا بیماران نیاز به مراجعه نداشته باشند)؛
• اعمال پروتکل های بهداشتی برای کارمندان سازمان در کل کشور و استفاده از امکانات حفاظتی همچون ماسک، کنترل تب، مه پاش و … از همان ابتدا (گزارش روزانه از وضعیت سلامت کارکنان دریافت میشد در نتیجه این مراقبت ها تعداد اندکی از پرسنل سازمان بیمه سلامت دچار بیماری کرونا شدند که با رعایت اصول مراقبتی در پیگیری های انجام شده بهبود حاصل نمودند)؛ متاسفانه سه نفر از مدیران و یک نفر از کارشناسان عزیز به رحمت ایزدی پیوستند.
• فعال کردن سامانه پاسخ گویی 1666 (بر اساس گزارش های اولیه از چین واگیری کرونا در اوایل شیوع بیماری تا 40 درصد متوجه بیمارستان ها بوده لذا مشاوره های تلفنی در کم کردن مراجعه مردم به بخش بیمارستانی و درمانی همچنین آگاهی و آرامش دادن به آنها و کاهش استرس بسیار نقش مهمی داشت)؛
• اضافه نمودن 130 خط جدید به سامانه پاسخگوی 1666 در ابتدای شیوه بیماری کرونا در کشور و به کار گیری 30 پرستار متخصص و 10 پزشک عمومی در 3 شیفت (طی یک ماه 400 هزار تماس داشتیم به عبارتی با راه اندازی این سامانه از مراجعه بیشتر این افراد به مراکز درمانی و مواجه آنها با محیط آلوده به ویروس تا حد زیادی جلوگیری نموده‌ایم)؛
• تشکیل گروهی متشکل از پزشکان متخصص عفونی و متخصص ریه با هدف ارائه آخرین اطلاعات مربوط به بیماری و راهنمایی کارشناسان پاسخگو در سامانه 1666 برای راهنمایی بهتر و دقیق تر مردم؛
• نظارت نا محسوس بر شیوه برخورد کارشناسان در پاسخ دهی به مردم(در بسیاری از موارد مدیران ارشد شخصا از تلفن‌های مختلف با کارشناسان تماس گرفته تا واکنش کارشناسان را در قبال برخوردهای ناصحیح بسنجند، تقریبا در بیشتر موارد کارشناسان با سعه صدر و در کمال ادب و متانت پاسخگو بودند)؛
• راه اندازی بخش پاسخگویی به سوالات در سایت سازمان بیمه سلامت؛
• ارسال 120 میلیون پیامک‌های آموزشی برای بیمه شدگان در روزهای نخست شیوع بیماری( پس از مدتی اطلاعات مردم به روز شد و دیگر ارسال پیامک منطق نداشت)؛
• ساخت کلیپ‌های آموزشی و ارائه آن در رسانه از جمله تلویزیون و فضای مجازی با رویکرد پرداختن به مسائل مرتبط با سلامت روان افراد (اینکه مردم اوقات فراغت خود را در دوران کرونا با توجه به سیاست “# در خانه بمانیم” چگونه مدیریت کنند)،
• پیشنهاد راه‌اندازی و استفاده از ظرفیت های موجود برای مبحث دورا پزشکی در کشور به مقام محترم وزارت (نسخه الکترونیک تضمین اجرای تله مدیسن و تله هلس می‌باشد، با راه‌اندای این امکان در پاییز برای موضوع مشاوره و ویزیت با مشکلی مواجه نخواهیم بود)؛
• خرید تضمینی 90 درصدی از بیمارستان ها و پزشکان مشروط بر ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده (علی رغم بالا رفتن هزینه‌ها در بخش‌های ICU، سی‌تی‌اسکن و آزمایشگاه به علت بسته شدن سایر بخش‌ها در بیمارستان‌ها شاهد کاهش بار مراجعه و در پی آن کاهش درآمد 40 درصدی در اسفند ماه 1398 و 40 تا ۵۰ درصدی در فروردین 1399 بودیم (مربوط به بیمه شدگان بیمه سلامت). برای جبران این موضوع و جلوگیری از بالا رفتن قیمت خدمات برای سازمان خرید تضمینی 90 درصدی مشروط به ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده نظر به فعالیت1200 مرکز خدمات جامع سلامت 16 و 24ساعته انجام دادیم).