اجرا می‌شود

هاتف‌خبر – معاون بیمه وخدمات سلامت اداره‌ی کل بیمه سلامت استان گیلان گفت: در راستای اجرای بند الف تبصره‌ی 17 قانون بودجه‌ی امسال و مطابق تعرفه‌ی ابلاغی سال 1400 مصوبه‌ی هیات وزیران(تصویب نامه‌ی شماره‌ی 5732‏‏‏/ت58666 ه مورخ 23‏‏‏/1‏‏‏/ 1400) و با توجه به ابلاغ طرح «نظام ارجاع صندوق بیمه سلامت همگانی» از اول مهرماه امسال به وسیله‌ی سازمان بیمه سلامت، این امکان برای بیمه‌شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی فراهم شده تا در بخش خصوصی زیرپوشش پزشک خانواده خود قرار بگیرند و صرفاً در صورت ارجاع الکترونیک به وسیله‌ی پزشک خانواده‌ی منتسب امکان بهره‌مندی از مزایای بیمه برای ویزیت و خدمات تخصصی و فوق تخصصی را داشته باشند.
به گزارش «هاتف‌خبر» دکتر ژاله‌جو افزود: بیماران خاص و سرطانی از ارجاع معاف هستند.
وی همچنین خاطر نشان کرد: جمعیت ۱۵۹ هزار و 242 نفری بیمه‌شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی تاکنون برای بهره‌مندی از پوشش بیمه‌یی و دریافت خدمات خود، صرفاً امکان مراجعه به مراکز دولتی را داشته‌اند.
معاون بیمه و خدمات سلامت اداره‌ی کل بیمه سلامت استان گیلان در زمینه‌ی اهداف اجرای این طرح نیز گفت: یکی از اهداف جانبی این طرح بیماریابی دیابت و فشارخون بر اساس گایدلاین‌های ابلاغی و انجام اقدامات مراقبتی بیمه‌شدگان این صندوق است که مستلزم ویزیت پایه‌ی حداقل 15درصد جمعیت افراد زیرپوشش در هرماه و نشاندار کردن بیماران شناسایی شده‌ی دیابت و فشارخون در سامانه‌ی نسخه‌نویسی الکترونیک(ERX) است.
دکتر ژاله‌جو در زمینه‌ی چگونگی پرداخت هم گفت: پرداخت به پزشکان عمومی به صورت سرانه و براساس جمعیت زیرپوشش انجام می‌شود که 80 درصد آن در پایان هرماه و بقیه پس از پایش ماهانه و به صورت فصلی پرداخت خواهد گردید مضافاً بر اینکه ۶۰ هزار ریال فرانشیز به عنوان حق ویزیت پزشک عمومی از بیمه شده قابل دریافت است. همچنین امکان دریافت فرانشیز خدمات ارائه شده در مطب مطابق تعرفه‌ی مصوب و ضوابط و مقررات وجود دارد.

وی در باره‌ی نحوه‌ی دریافت خدمات بیمارستانی نیز گفت: درخدمات بیمارستانی سرپایی، بیمه‌شدگان منتسب با علائم اورژانسی یا در ساعات غیر از فعالیت پزشک خانواده و یا روزهای تعطیل، بدون ارجاع و همچنین دیگر بیمه‌شدگان غیرمنتسب می‌توانند به اورژانس بیمارستانهای دولتی طرف قرارداد مراجعه نموده و ویزیت و خدمات تجویزی پزشکان شاغل در اورژانس را با رعایت ضوابط به صورت بیمه‌یی دریافت نمایند.
دکتر ژاله‌جو افزود: بدیهی است سهم سازمان و فرانشیز پرداختی بابت ویزیت و خدمات این پزشکان معادل دیگر صندوقهای بیمه‌یی و به صورت (ffs پرداخت به ازای هر خدمت)خواهد بود.
وی خاطر نشان کرد: در صورت مراجعه بیمه شده به صورت اورژانسی به بخش اورژانس بیمارستانهای دولتی همه‌ی خدمات از جمله ویزیت پزشک اورژانس، ارائه‌ی خدمت، دارو و پاراکلینیک در تریاژ5 به صورت بیمه‌یی محاسبه خواهد شد.
این مقام مسوول ادامه داد: درخدمات بیمارستانی بستری اورژانس و الکتیو، بیماران اورژانسی در صورت مراجعه به مراکز بیمارستانی دولتی خدمات ضروری را در قالب بستری موقت(در سایر تریاژها) یا بستری مطابق ضوابط مربوط دریافت می‌نمایند. در این موارد نیاز به ارجاع به وسیله‌ی پزشک خانواده نیست و فرانشیز در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد و بدون ارجاع معادل ۱۰ درصد است.
دکتر ژاله‌جو در پایان یادآور شد: بیمه‌شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی از طریق
1‏‏-مراجعه به ادارات بیمه سلامت شهرستانها و نیز دفاتر پیشخوان
2‏‏- مراجعه به سامانه‌ی خدمات غیرحضوری به نشانی اینترنتی: https:‏/‏/eservices.ihio.gov.ir‏/esc
3‏‏-هنگام نوبتدهی در سامانه‌ی نسخه‌ی الکترونیک به وسیله‌ی منشی مطب
می‌توانند از مشخصات پزشک خانواده‌ی منتسب آگاهی یابند.